Il melanoma cutaneo

nei soli Stati Uniti d’America, ogni ora una persona muore a causa degli effetti di una particolare forma tumorale della pelle, che rappresenta il 5% di tutti i carcinomi della cute.

il melanoma è un tumore maligno estremamente pericoloso, che origina da un melanocita alterato (una cellula di produzione della melanina) e che può colpire la pelle, le mucose, gli occhi e anche il sistema nervoso centrale.

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la sua diagnosi e la sua cura quanto più tempestiva possibile è obbligatoria per la sopravvivenza del paziente, poiché il tumore è, sovente, ad alto grado di crescita ed invasività.

leggi questa pagina per scoprire che cos’è un melanoma, come si diagnostica e come si può curare.

Che cos’è un melanoma?

un melanoma è un tumore originato da un melanocita, cioè una cellula specifica del nostro corpo adibita alla produzione della melanina.

la melanina è un pigmento molto scuro, contenuto naturalmente nella pelle, nei capelli, nell’iride degli occhi, nelle meningi e in molte altre zone del sistema nervoso centrale.

la melanina è usata per molte funzioni del nostro corpo: dalla protezione (schermatura) dei raggi UV sino alle difese immunitarie, poiché utilizzata come vera e propria ‘gabbia’ per neutralizzare i germi patogeni durante un’infezione.

i melanociti sono dunque le cellule responsabili della produzione della melanina che, in caso di degenerazione genetica, possono trasformarsi in un melanoma.

Un tumore abbastanza raro, eppure così pericoloso

l'esame istologico dopo la biopsia tissutale è obbligatorio per la conferma della diagnosi di melanoma

il melanoma rappresenta solo il 5% circa di tutti i tumori della pelle diagnosticati ogni anno in tutto il mondo.

non è quindi un tumore cutaneo particolarmente comune, visto che la maggior parte delle neoplasie della pelle è causata dai carcinomi basocellulari e i carcinomi squamosi (spinaliomi), eppure è di certo quello più aggressivo e pericoloso per la vita.

il melanoma colpisce prevalentemente i soggetti adulti (incidenza massima tra i 35 anni ed i 65 anni), si manifesta con molta più frequenza nei pazienti dalla pelle chiara e di origine caucasica, e ha una lieve predilezione per il sesso femminile.

in Italia ne vengono diagnosticati circa 15.000 casi ogni anno, prevalentemente nei giovani adulti sotto i 65 anni.

tra tutti i tumori della pelle, il melanoma è un carcinoma raro ma indubbiamente il più aggressivo in assoluto: ogni anno in tutto il mondo ne vengono diagnosticati circa 230.000, a cui seguono circa 55.000 decessi.

nella sola Italia, poco più di 2.000 pazienti ogni anno perdono la vita per gli effetti di un melanoma aggressivo (circa 1% sul totale dei pazienti oncologici).

Da cosa è causato un melanoma?

tutti i nevi del corpo dovrebbero essere periodicamente mappati, poiché da uno di essi potrebbe svilupparsi un melanoma

un melanoma è un tumore originato da una singola cellula di melanocita degenerata, cioè mutata a livello di DNA e divenuta dunque maligna.

questa mutazione può essere causata da differenti fattori di rischio, che convenzionalmente possono essere suddivisi in tre gruppi: fattori genetici, fattori fenotipici e fattori ambientali.

sono fattori genetici:

• La predisposizione familiare al melanoma cutaneo;
• La presenza della mutazione del gene CDKN2A, anch’essa di origine familiare;
• La predisposizione prettamente personale ai carcinomi della cute

sono fattori fenotipici:

• Avere un fenotipo di pelle chiaro;
• Avere un numero molto elevato di nevi;
• Essere nati con uno o più nevi melanocitici giganti
• Essere portatori di nevi atipici

sono fattori ambientali:

• L’abitudine ad esposizioni prolungate al sole e ai raggi UV;
• L’uso e l’abuso di lampade abbronzanti;
• Lo sviluppo degli eritemi solari, causati da esposizione maldestra ai raggi UV

I fattori genetici e il rischio del melanoma

il fototipo di pelle chiara è uno dei fattori fenotipici a rischio melanoma

una minima parte dei melanomi (circa il 10%) non proviene da una mutazione sporadica ed imprevedibile del DNA di un melanocita, ma è un’informazione genetica pregressa, acquisita pertanto già alla nascita.

questo genere di melanoma viene dunque definito ‘familiare’, e sono già noti alla scienza i geni che, generalmente, sono i responsabili della mutazione tumorale, quasi tutti provenienti dal cromosoma 9.

I fattori fenotipici: la ‘pelle chiara’ e il rischio di melanoma

statisticamente, vi è una predisposizione maggiore allo sviluppo di un melanoma da parte delle persone aventi un fototipo di pelle particolarmente chiaro.

questa particolare predisposizione è spiegata come un deciso abbassamento della naturale protezione della melanina, che a sua volta permette una schermatura inferiore dai raggi UV, danneggiando dunque proprio i melanociti.

I fattori ambientali: i nocivi raggi UV

il sole è la principale fonte di raggi uv, fattore ambientale principale del melanoma

la radiazione elettromagnetica, chiamata anche semplicemente ‘luce’, è composta, come noto alla scienza ormai da secoli, da piccolissime particelle quantiche chiamate fotoni.

i fotoni sono particelle senza massa ma dotate di energia, che viaggiano alla massima velocità possibile per questo Universo (circa 300.000 Km/s, ovverosia la ‘velocità della luce’), e mentre lo fanno vibrano a frequenze variabili.

vibrando, i fotoni creano una perturbazione nel tempo e nello spazio non dissimile da una vera e propria onda.

la retina, ossia il ‘sensore naturale’ dei nostri occhi che ci permette di percepire per l’appunto la luce, è ‘calibrata’ per registrare solo una determinata ampiezza d’onda (molto piccola) dei fotoni.

questo intervallo di lunghezze a cui noi esseri umani siamo sensibili è chiamato iride, oppure semplicemente luce visibile.

l’iride è compresa in un intervallo di lunghezza d’onda che va dai 390nm (1nm = 1 miliardesimo di metro) ai 760nm.

qgni intervallo compreso nella luce visibile viene percepito dai nostri occhi come un colore, e fuori da questo intervallo siamo totalmente ciechi a tutte le altre lunghezze d’onda.

sotto i 390nm, che corrispondono grossomodo al colore blu-violetto, esiste una radiazione chiamata ultra-violetto, comunemente denominata UV.

i raggi UV dunque sono una parte dello spettro elettromagnetico che siamo impossibilitati a vedere con i nostri occhi, ma che è comunque presente.

la fonte primaria di raggi UV che colpiscono il nostro pianeta è la stella di riferimento, ovverosia il sole.

in ogni momento, la fornace nucleare del sole ‘fonde’ incessantemente gli atomi di idrogeno per produrre elio, in un processo che, come sottoprodotto, emana una grande quantità di raggi UV altamente carichi di energia.

viaggiando alla velocità della luce, i raggi UV arrivano sul nostro pianeta, dove sono (fortunatamente) quasi del tutto assorbiti dall’ozonosfera.

una parte di essi, però, riesce a bucare lo strato d’ozono ed arrivare dunque ad irradiare la crosta terrestre, colpendo anche gli organismi biologici.

i raggi UV arrivati sino a noi hanno ancora abbastanza energia da penetrare le nostre cellule epidermiche e modificare i legami molecolari dei loro acidi nucleici (il DNA), danneggiandoli e dando inizio a replicazioni incontrollate e maligne, cioè i carcinomi.

già dalla metà del 1900 gli studi hanno cominciato a dimostrare una netta correlazione tra l’esposizione ai raggi solari e l’aumento dei tumori della cute, melanoma incluso.

nello specifico, l’alterazione del gene p53 ad opera dei raggi UV può, soprattuto nei casi di predisposizione o di basse difese immunitarie, dare origine ad una degenerazione tumorale, e di conseguenza all’inizio di un melanoma.

Tumori melanomatosi e non melanomatosi

in Medicina, esiste una netta distinzione tra i tumori della cute, che vengono suddivisi in melanomatosi e non melanomatosi.

i tumori melanomatosi sono percentualmente i tumori a minore incidenza, circa il 5% di tutti i tumori cutanei.

come il nome suggerisce, sono tutti melanomi, e sono classificati in:

• Melanoma a diffusione superficiale;
• Melanoma nodulare
• Lentigo maligna
• Melanoma acrale lentigginoso

tra questi quattro tipi principali di melanoma, quello epidemiologicamente più diffuso è di certo il melanoma a diffusione superficiale, che rappresenta circa il 60-70% dei casi di tumore melanomatoso.

i tumori non melanomatosi, che rappresentano circa il 95% di tutti i tumori cutanei, sono suddivisi nel carcinoma basocellulare (circa il 70-75% di tutti i tumori non melanomatosi) e il carcinoma spinocellulare, chiamato anche spinalioma.

Il melanoma a diffusione superficiale

il melanoma a diffusione superficiale è il melanoma clinicamente più diffuso, rappresentando spesso il 70% di tutti i tumori melanomatosi.

può presentarsi in qualsiasi momento e in qualsiasi punto della cute, così come può originare da un nevo già presente.

tende a crescere lentamente nella superficie, ma tende poi a penetrare con velocità nei tessuti sottostanti, espandendosi a macchia d’olio e causando profonde aderenze.

si presenta alla vista e ad un occhio non esperto come un nevo, dai bordi irregolari, piatto oppure leggermente in rilievo.

il colore può variare dal marrone chiaro al blu, ma talvolta può comparire bianco o addirittura acromatico.

è un melanoma subdolo e silenzioso, poiché spesso confuso con un normale nevo, che quindi tende ad essere ignorato e minimizzato dal paziente.

si presenta più frequentemente sulla schiena e sul busto per gli uomini e nelle gambe sulle donne.

Il melanoma nodulare

la seconda forma più comune di melanoma, nonché quella clinicamente più pericolosa ed aggressiva.

al contrario del melanoma superficiale e della lentigo maligna, il suo sviluppo parte già dagli strati profondi della cute, e si espande con incredibile velocità ed aggressività.

quando si presenta in superficie, è spesso già in stadio ben più che avanzato, ed appare come un bozzo o protuberanza di colore bluastro o nerastro, ma vi sono casi anche di colorazione rossastra.

può comparire ovunque nel corpo, e quando viene diagnosticato, proprio per la sue caratteristiche aggressive, solitamente è già molto profondo, complicando quindi la terapia chirurgica di eradicazione.

la sua percentuale d’incidenza tra tutti i melanomi è il 15-30%.

La lentigo maligna

melanoma che colpisce prevalentemente le parti esposte al sole, come viso, braccia, collo e busto superiore, causato quasi sempre da lunghi periodi pregressi di esposizione solare.

è più frequente negli anziani, e somiglia ad una macchia solare, solitamente piatta oppure in leggero rilievo, dal colore bluastro oppure con diverse sfumature di marrone.

come il melanoma a diffusione superficiale, si sviluppa dapprima negli strati alti della pelle, per poi proseguire verso il basso, causando spesso noduli tumorali.

questo genere di melanoma rappresenta tra il 5% e il 15% di tutti i melanomi.

Il melanoma lentigginoso acrale

melanoma statisticamente diffuso con prevalenza nella popolazione nera.

si manifesta solitamente sul palmo delle mani, sotto la pianta del piede o anche sotto le unghie delle dita, sia di piedi che di mani.

si presenta come un’area piatta dal colore nerastro o marrone, e si sviluppa a partire dalle cellule basali dell’epidermide.

è il melanoma statisticamente meno diffuso, avendo una percentuale del 5-10% tra tutti i melanomi.

Come si diagnostica un melanoma?

la diagnosi del melanoma è clinica, ed è obbligatoriamente confermata da un esame di biopsia tissutale.

l’esame obiettivo, con l’ispezione visiva della lesione (con lente o microscopio digitale), nonché la raccolta delle informazioni cliniche del paziente possono aiutare il Medico ad avere un’idea della situazione reale, ma non sono sufficienti a confermare o meno la diagnosi di melanoma.

la biopsia, cioè il prelievo di un piccolo pezzetto della lesione, è l’esame obbligatorio per confermare o meno la natura tumorale della ferita.

se l’esame da esito positivo, il Medico potrebbe prescrivere altri accertamenti, utili più che altro a valutare la reale estensione profonda del tumore, come ad esempio una TAC, una PET oppure una RMN.

Cos’è la regola dell’ABCDE?

la cosiddetta ‘regola dell’ABCDE’ è una linea guida che serve al Medico per indagare su una lesione sospetta, che sia un nevo oppure un’altra lesione cutanea.

si basa sull’osservazione diretta, effettuata con una lente oppure, più modernamente, con un microscopio digitale.

questa metodica d’indagine prende a riferimento cinque parametri osservabili, che sono:

a - Asimmetria

il Medico valuta la forma della lesione, ed è considerata positiva se essa ha un aspetto irregolare.

questo perché, solitamente, i melanomi hanno una forma non omogenea ed irregolare, che risulta asimmetrica se, idealmente, si traccia una linea verticale la centro della lesione;

b - Bordi

i nevi possiedono solitamente bordi lisci e regolari, al contrario dei melanomi che, spesso, hanno bordi molto frastagliati ed irregolari;

c - Colore

solitamente, i nevi possiedono un colore uniforme, che può variare di tonalità sicuramente (dal marrone-rossastro al marrone-bluastro), ma che risulta comunque omogeneo.

i melanomi, invece, hanno variazioni di colore sfumate;

d - Dimensioni

i melanomi tendono ad essere particolarmente grandi, ben oltre i 6mm di diametro, anche se questo non è un parametro universale.

i nevi, di contro, tendono ad essere di dimensione più piccola, anche se, pure in questo caso, vi possono essere delle eccezioni;

e - Evoluzione

i nevi hanno la caratteristica di rimanere grossomodo uguali nella loro forma, nel loro colore e nella loro dimensione.

e mantengono questi parametri nel corso degli anni.

il melanoma, essendo un tumore maligno, invece tende a cambiare d’aspetto, solitamente ingrandendosi.

se tre parametri su cinque risultano positivi, il Medico ha solitamente l’indicazione d’intervento sulla lesione, e procede all’esame della biopsia.

La biopsia è sempre necessaria per la diagnosi di un melanoma?

sì, la biopsia è un’indagine obbligatoria per la conferma o meno della natura tumorale della lesione.

la biopsia viene eseguita con una piccola anestesia locale, in cui il Medico asporta una piccola parte della lesione che, messa sotto formalina e in contenitore specifico, viene inviata poi in un laboratorio di analisi specializzato, per l’esame istologico.

nell’esame, eseguito al microscopio, le cellule tumorali appaiono con caratteristiche ben precise ed inconfondibili rispetto alle cellule sane.

l’esame istologico è anche utile per stabilire lo stadio del tumore, che sarà poi necessario al Chirurgo per pianificare la giusta terapia eradicativa.

Qual’è la terapia per il melanoma?

la terapia per il melanoma, a prescindere dalla sua origine e tipologia, è indissolubilmente legata alla sua stadiazione, cioè alla sua profondità di aderenza nei tessuti sani.

più la stadiazione è alta, maggiore è l’aggressività e la gravità del melanoma, e di conseguenza più radicale ed energica dovrà essere la terapia.

generalizzando, qualsiasi terapia per il melanoma teoricamente prevede la rimozione o la distruzione totale di ogni cellula malata, ma a volte questo è complicato da realizzare, soprattutto per melanomi già in stadio avanzato, che hanno sparso metastasi anche in altre regioni del corpo.

allo stato attuale della Medicina e della Chirurgia, le terapie possibili per la cura del melanoma sono:

• La chirurgia escissoria;
  
• La chemioterapia;
  
• L’immunoterapia;
  
• La radioterapia

l’uso dell’una o dell’altra terapia, oppure l’uso combinato di due o più terapie, dipende dalla sede del tumore, dalla sua estensione, dalla sua stadiazione e dello stato di salute generale del paziente.

Gli stadi del melanoma

in Oncologia, per ‘stadio’ s’intende l’estensione della massa tumorale e il suo grado di penetrazione nei tessuti, eventualmente con le aderenze anche in distretti del corpo non contigui alla massa originaria della neoplasia.

vi sono cinque stadi per il melanoma, classificati con un numero crescente da 0 a 4.

a numero elevato corrisponde stadio e gravità progressiva:

stadio 0 (in situ)

lo stato iniziale del melanoma, che risulta confinato negli strati superficiali della cute, quindi nell’epidermide.

è la forma meno pericolosa e più facile da trattare, se presa tempestivamente, e la terapia d’elezione è l’escissione chirurgica.

l’uso di pomate antitumorali è raramente proposto, poiché vi è sempre il rischio di lasciare cellule tumorali ancora vive;

stadio 1

stadio in cui il melanoma ha oltrepassato l’epidermide, ma ancora è confinato nel derma, per circa 1-2mm (massima profondità per questo stadio).

confermato dalla biopsia, questo stadio è tra quelli non molto aggressivi, e non intacca ancora i tessuti profondi, con il coinvolgimento dei linfonodi.

la sua cura è esclusivamente chirurgica, mediante escissione totale della massa tumorale, nonché di parte del tessuto sano (margine di sicurezza);

stadio 2

l’estensione del melanoma arriva sino a 4mm, quindi quasi nell’ipoderma.

non vi è ancora un interessamento dei linfonodi, e la terapia è sempre chirurgica, con asportazione tout-court di tutta la lesione e del margine di sicurezza del tessuto sano;

stadio 3

melanoma profondo, che ha già intaccato i linfonodi vicini, e spesso anche dei tessuti che lo separano dai medesimi.

confermato dalla biopsia del linfonodo sentinella (cioè il primo linfonodo che ‘si attiva’ e percepisce l’attacco maligno della neoplasia), è uno stadio avanzato che richiede come terapia sia l’asportazione chirurgica che una terapia di supporto.

l’asportazione chirurgica non è limitata solo alla lesione tumorale e al margine di sicurezza, ma prevede anche l’asportazione del linfonodo sentinella, e delle stazioni linfonodali che il Chirurgo giudica ‘pericolose’, poiché potenzialmente infettate dalle cellule tumorali.

la terapia di supporto, chiamata adiuvante, può essere una chemioterapia, una radioterapia, un’immunoterapia, e ha lo scopo di fare ‘tabula rasa’ di tutte le cellule potenzialmente sopravvissute alla Chirurgia, minimizzando dunque le recidive;

stadio 4

il melanoma ha infettato gli stati profondi del corpo, non solo i linfonodi, ma anche altre aree non contigue all’origine della massa tumorale.

generalmente, è uno stadio finale, che non lascia molte speranze di cura, e la terapia è spesso solo palliativa.

nel caso vi sia qualche possibilità di successo, si ricorre alla Chirurgia per per asportare la massa primaria del tumore, e le terapie adiuvanti per tentare di distruggere le metastasi.

Quali sono le probabilità di guarire da un melanoma?

la prognosi di un melanoma è indissolubilmente legata alla sua stadiazione.

stadi bassi, come lo 0 o l’1, hanno molte più probabilità di guarigione degli stadi alti.

per capire meglio quante sono queste probabilità, può essere utile considerare la percentuale delle sopravvivenze a 5 anni dalla diagnosi:

• Sopravvivenza del 100% per i melanomi curati nello stadio 0 o 1;
• Sopravvivenza del 80% per i melanomi curati nello stadio 2
• Sopravvivenza del 70% per i melanomi curati nello stadio 3;
• Sopravvivenza del 30% per i melanomi curati nello stadio 4

ovviamente, la stadiazione del melanoma determina anche la possibilità di recidive: più è alto lo stadio, più probabilità ci sono di incappare in recidive del tumore.

ecco perché qualsiasi terapia, di qualsiasi genere, deve comunque prevedere un adeguato periodo di follow-up, che il paziente deve obbligatoriamente seguire.

Si può prevenire il melanoma?

evitare o limitare l'esposizione solare è la prevenzione principale per ogni tumore della pelle, melanoma incluso

il fattore di rischio più significativo non genetico per il melanoma, cioè quel fattore sul quale, effettivamente, si può intervenire per evitare l’insorgenza della malattia, è sicuramente l’esposizione ai raggi UV.

saputo questo, la prevenzione è conseguente, e si basa su semplici regole:

• Evitare l’esposizione prolungata ed eccessiva al sole, specie nel periodo estivo e nelle ore più calde della giornata;
• Evitare tout-court l’uso delle lampade abbronzanti;
• Utilizzare sempre filtri solari topici, con idoneo fattore di protezione, prima di ogni esposizione solare;
• Eseguire periodicamente una mappatura dei nevi, effettuata da un Medico Dermatologo o un Chirurgo Plastico
• Non trascurare né minimizzare qualsivoglia lesione cutanea, specie se apparsa all’improvviso;
• Se si è predisposti, a livello famigliare, ai melanomi, coprirsi adeguatamente, possibilmente con vestiti chiari, durante le ore di luce nel periodo estivo

Chi è il Medico che può intervenire su un sospetto melanoma?

il melanoma è un tumore della cute, e quindi rientra nelle competenze della Dermatologia, dell’Oncologia, della Chirurgia Generale e della Chirurgia Plastica.

solitamente i Medici Dermatologi e i Chirurghi Plastici hanno grande esperienza nella diagnosi e nella cura del melanoma, ed è dunque a loro che ci si dovrebbe affidare in caso di ogni sospetto.

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Il Dott. Alberto Gallucci può aiutarti

il Dott. Alberto Gallucci è un Chirurgo Plastico di Milano, con grande esperienza nella diagnosi e nella cura chirurgica dei melanomi.

nel suo studio di Via della Moscova, il Dottore potrà aiutarti nella diagnosi del tuo sospetto melanoma, avvalendosi anche di un moderno microscopio digitale, nonché dell’obbligatoria biopsia.

se sei indeciso sulla reale origine di un nevo, o ti è comparsa una lesione che prima non avevi, puoi prenotare una visita specialistica di Chirurgia Plastica del Dottore.